醫護如何在戰爭下應變？戰傷與大量傷患應變指南｜夏肇聰醫師

夏肇聰醫師 · 撰文與醫療審閱

小兒外科、創傷外科、災難醫學與國際人道醫療 · 最後醫療審閱 2026年8月4日

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戰爭讓醫療面對什麼不同？不是只有更多創傷病人

戰時醫療的困難不只是爆炸傷、穿透傷、燒傷變多，而是「照護系統本身同時受傷」。道路中斷使救護車延遲，電力不穩影響影像、手術、氧氣濃縮器與資訊系統，供水不足降低洗手、清潔、透析與滅菌能力，血液與抗生素無法準時補充，人員還要擔心家人的安全。醫院可能在幾分鐘內接收大量傷患，也可能在數週內持續面對少量但複雜的傷患、慢性病中斷、傳染病與心理壓力。

ICRC於2025年的資料指出，2023至2024年間全球有超過三千起影響醫療服務的攻擊紀錄；醫療機構、運輸、人員與供應線受損，會把原本可治療的疾病變成致命問題。這意味著災難計畫不能只寫「急診加開區域」，而要把水、電、氧氣、通訊、資訊、污物、遺體、警戒與補給都納入。醫院也需要在受到直接威脅時，決定何時就地避難、局部撤離、垂直撤離或停止某些高風險服務。

2026年一項針對戰時大量傷患計畫的急診人員研究顯示，工作人員自身安全、動員與撤離的不確定性會直接妨礙計畫執行；可靠的替代資訊來源、頻繁且貼近現實的演練有助改善。研究樣本只有十九名人員，不能概括所有醫院，但它指出常被忽略的事實：若醫護不知道家人怎麼辦、哪裡報到、哪條路安全，再漂亮的檢傷流程也可能無法啟動。

先建立事件指揮：誰決策、誰回報、什麼條件升級

大量傷患啟動後，需要一個每班都知道的事件指揮架構。院級指揮官負責策略與資源優先順序，臨床、護理、後勤、安全、通訊、公共資訊與轉送各有明確負責人，並設定代理人。每個角色應有一張簡短行動卡，寫出前十五分鐘、第一小時與後續班次的工作，而不是讓人臨時翻閱數十頁計畫。指揮位置若失去電力、網路或安全性，必須有備用地點。

啟動條件應結合威脅與需求，例如短時間預估傷患數超過當班能力、院外資訊顯示可能持續送入、核心設施受損或人力到班率下降，而不是只看單一數字。升級後要有固定節奏的狀況更新：目前威脅、已到與預估傷患、急診容量、手術室與加護床、血液與氧氣、可用人力、轉送限制及下一個決策點。資訊未確認時要標示可信度，避免一則轉傳訊息讓全院錯誤清空病床或讓人員暴露。

事件指揮同時要保護一般醫療。指定團隊維持產科、兒科、心肌梗塞、中風、透析、癌症、精神健康與感染照護，並明確哪些門診可延後、哪些絕不能中斷。WHO於2026年黎巴嫩應變計畫特別把創傷外科、血液、加護需求和非傳染病、孕產、兒童及營養服務並列，提醒醫療系統不能把所有資源都投入看得見的戰傷。

人員安全與可到班能力：醫院韌性的第一個臨床資源

每位人員要知道三件事：收到通知後去哪裡報到、路線不安全時如何回報、家人或照顧責任如何安排。醫院可建立不公開的聯絡樹與替代通訊，盤點哪些職務必須現場、哪些可遠距支援、哪些人有小孩、長者或失能家屬照顧負擔。輪班要預留休息與交接，避免同一批核心人員在第一天耗盡。志願者、外院支援與退離職人員必須快速核實資格、能力範圍與督導關係，不能因缺人就讓陌生人直接進入高風險處置。

進入救護車卸載區、污染區、受損建築或戶外集結點前，要做動態風險評估。個人防護裝備依危害選擇：一般手術口罩、N95、化學防護與彈道防護用途不同，沒有單一裝備能應付所有威脅。穿戴後要考慮熱傷害、視野、聽力、溝通與精細操作下降。未受過CBRN訓練的人員不應只靠一套新買的裝備進入污染區。

安全也包括心理負荷與道德傷害。大量死亡、兒童傷患、資源分配、同事受傷與無法聯絡家人，都可能造成急性壓力。班前簡報要交代威脅與任務，班後提供簡短檢視、休息、飲水、進食與同儕支持；不強迫所有人立即進行情緒揭露。持續失眠、解離、恐慌、自責、酒精或藥物失控、自傷想法，需要保密且可近的專業支持與工作調整。

醫院韌性：電、水、氧氣、通訊、資訊與供應鏈要有降級模式

備援系統不能只存在設備清單。發電機要在實際負載下測試，燃料要能送進來，關鍵插座需清楚標示；氧氣備援要算每小時消耗而不是只數鋼瓶；紙本表單要放在臨床區而不是鎖在行政室。每一個系統都要寫明「可維持多久、誰監測、到哪個門檻必須降載」。若預估氧氣只能維持十二小時，就要在剩八小時時做決策，而不是等到警報器響。

資訊系統中斷時，病人身分錯置、用藥重複與轉送失聯風險很高。使用耐水且唯一的識別編號，把手環、檢傷卡、檢體、影像與轉送單連在一起；避免以床位或外觀作為唯一識別。紙本最少記錄到院時間、機轉、檢傷級別、重要處置、藥物與血品、過敏、再評估、去向與陪同人。系統恢復後由指定團隊補登，保留原始時間與更正軌跡。

容量管理：空間、人力、物資與流程必須一起擴張

大量傷患容量不等於「多放幾張床」。空間擴張若沒有護理、氧氣、監測、清潔、藥物、照明與轉送，就只會把風險移到走廊。醫院應把區域分成抵達與初篩、立即處置、延後處置、輕傷、期待／緩和照護、污染隔離、家屬資訊及遺體管理，並讓傷患、物資、工作人員與廢棄物的動線盡量不交叉。

人力採角色擴張，而非無限制超出專業能力。受過訓練的團隊可用固定配置完成重複任務，例如一組負責氣道、一組止血與血管通路、一組文件和追蹤；非臨床人員可協助引導、物資、通訊與家屬聯繫。高風險程序仍需要合格人員與督導。排班時保留第二波與第三波人力，因為戰時事件可能持續數天，第一小時把所有人叫來會造成後續真空。

WHO的MC-IITT工具、行動卡、標準表單與病人追蹤器提供共同骨架，但每院必須依入口、科別、手術室、影像、血庫與轉院網路實地演練。2026年索馬利亞的WHO大量傷患課程評估支持標準化訓練的可行性；不過課程前後測與短期表現不能替代真實事件結果，院方仍需追蹤啟動時間、檢傷一致性、病人失聯、死亡、取消手術與工作人員安全等指標。

大量傷患檢傷：目標、再評估與紀錄要一致

平時醫療追求每位病人的最佳結果；當傷患需求暫時超過可用資源時，檢傷目標轉為讓有限資源帶來最大的整體臨床效益。這不是判斷一個人的價值，而是依當下生理狀況、可逆性、所需資源與可用容量安排先後。檢傷人員必須有授權與訓練，避免由最資淺或同時承擔完整治療的人員獨自負責。

第一道檢傷要快速辨認立即可逆的致命問題，做有限救命措施後分配區域；進入各區、病況改變、轉送前與資源狀態改變時都要再檢傷。標籤顏色或名稱必須全院一致，不能讓院前的「紅」在院內代表另一種意義。WHO工具包含立即、延後、輕傷及期待／緩和照護等概念；實際分類與標準需依當地政策。把某人歸入緩和照護區不代表停止照護，仍要提供疼痛、呼吸困難、焦慮、保暖、尊嚴、陪伴與再評估。

兒童、孕婦、長者、失能者與語言不同者可能被成人生理門檻或快速溝通低估。檢傷系統應預先納入兒童工具、體重估算、家屬辨識、翻譯與功能需求。看似能行走的病人仍可能有吸入傷、顱內出血、內出血或心理危機；輕傷區也需要監測、清楚的紅旗衛教與再次評估。

臨床第一輪：用共同框架找出立即可逆的死亡原因

在相對安全區，院前常以MARCH或相似順序優先處理大出血、氣道、呼吸、循環與低體溫／頭部傷；院內則常用ABCDE並結合復甦、影像與手術決策。兩者不是競爭口號，而是確保團隊不遺漏的認知框架。所有處置仍依專業訓練、傷勢、年齡、設備與院內流程執行；未受訓者不能只靠本文完成侵入性氣道、胸腔減壓、輸血或手術。

大出血先以直接加壓、傷口填塞與適當止血帶控制可壓迫出血，同時評估骨盆、胸腹與長骨等隱性出血來源。止血帶要記錄時間、持續確認位置與效果，不能因已綁上就忽略近端出血或低體溫。復甦重點是盡早控制出血、合理使用血品並避免大量低溫晶體液造成稀釋、酸中毒與低體溫；具體輸血比例、低血壓容許與抗纖溶藥物依個案、顱腦傷、孕婦、兒童與機構方案調整。

氣道與呼吸評估要特別注意臉頸傷、燒傷、吸入傷、張力性氣胸、開放性胸傷、血胸與爆炸造成的肺傷。看起來清醒的病人可能迅速惡化，但過早進行需要大量鎮靜、呼吸器與人力的處置也會消耗資源，因此需由有經驗的團隊在生理風險與可持續性之間決策。低體溫從現場就開始預防：移除濕衣、隔絕地面、覆蓋、加溫血液與輸液；熱帶環境也會因出血、暴露與復甦而低體溫。

爆炸、穿透傷與擠壓傷：機轉會隱藏傷勢

爆炸可同時造成壓力波傷、破片穿透、身體被拋撞及燒傷或吸入暴露。外表傷口小不代表內傷輕；耳膜、肺、腸道與腦可能受影響，還要留意多發破片、污染與延遲症狀。封閉空間爆炸、呼吸困難、低血氧、咳血、腹痛、意識改變與多系統傷需要提高警覺。影像與檢驗不能取代連續生理評估，資源受限時更要用重複理學檢查及床邊超音波協助分流。

穿透傷處置以控制出血、避免污染擴大、評估器官與血管損傷及決定手術或後送為核心。不要在急診任意拔除仍留在體內的異物；它可能暫時壓迫出血，移除需在具備手術與復甦能力的環境規劃。傷口外觀不能顯示完整彈道與組織損傷，應依解剖路徑、神經血管、胸腹骨盆與整體生理判斷。抗生素、破傷風、清創與再次探查依污染、傷勢與資源安排，避免把所有傷口立即緊密縫合。

倒塌與長時間受壓可能造成擠壓症候群、橫紋肌溶解、高血鉀、腎損傷與肢體缺血。救出前後需要救援與醫療團隊協調，監測心律、電解質、尿量及整體灌流。大量傷患時透析量能可能成為瓶頸，因此腎臟科、加護、藥事與轉送必須提前加入計畫。筋膜切開術不是所有腫脹肢體的預防性處置，應依臨床診斷、時間、組織存活與外科能力慎重決策。

燒傷與CBRN：先避免把污染帶進醫院

燒傷病人先停止燃燒、移除未黏附衣物與飾品、適度降溫並防止低體溫。評估燒傷深度與面積、臉頸與吸入傷、合併爆炸或穿透傷，再依體重與反應調整復甦。大面積燒傷需要長期手術、敷料、感染控制、營養與復健，初期床位看似足夠，後續耗用卻可能遠超預估。與燒傷中心建立遠距諮詢與分階段轉送，比把所有病人同時送往同一中心更安全。

化學、生物、放射性或核子事件最重要的系統原則，是在醫院主要入口外辨識可能污染者，建立熱、暖、冷區與單向除污動線，保護人員並防止急診二次污染。去除衣物、溫和沖洗、檢體與污染物封存都需依物質與官方危害資訊執行。不同毒物的解毒劑、防護等級與通風要求差異很大，未知物質時不要以氣味或症狀自行猜測。

醫院應事先指定CBRN領導人、備用入口、警戒、除污設備、個人防護、廢水與污染物處理、毒物諮詢及公共衛生通報。演練要測試穿脫、熱負荷、通訊、病人隱私與急救不中斷，而不只是架起帳篷。民眾自行除污後到院也不代表一定安全，需再次詢問暴露時間、地點、物質與症狀。

損傷控制復甦與手術：把有限手術室留給最能受益的時點

嚴重出血病人的損傷控制復甦強調快速止血、適當血品、鈣與凝血監測、避免低體溫與過量晶體液；損傷控制手術則以短時間完成控制出血與污染，待生理穩定後再重建。這不是所有戰傷的固定手術，而是針對生理耗竭與資源情境的策略。過度簡化會讓可一次完成的手術被不必要分期，或讓不穩定病人在長時間重建中惡化。

手術排序要由外科、麻醉、急診、加護、血庫與護理共同決策，考慮立即可逆死亡風險、所需時間、血液與術後床位。若手術完成後沒有呼吸器、加護護理或後送，開刀本身可能只把瓶頸往後移。每位進手術室病人應有清楚的目標與停止點，簡化器械與麻醉流程，保留第二台手術的能力，並安排術後再檢傷。

2025年烏克蘭研究描述院前到Role 2以上照護、延長傷患照護與損傷控制策略的重要性；2026年的建議與衝突區創傷系統回顧進一步強調資料、分層轉送、訓練與軍民整合。這些多為敘述性、質性或特定戰場資料，不能直接指定某家台灣醫院的輸血與手術閾值，但可用來測試現有計畫是否過度依賴快速後送與充足資源。

延長傷患照護與後送：假設轉院不會準時

戰時道路、空域、天候、床位與安全狀況會使後送延遲。原本預計停留一小時的病人可能需要照護十二或二十四小時以上，因此院前據點與小型醫院要預先規劃監測、重複止血評估、疼痛控制、抗生素與破傷風、保暖、尿量、營養、護理、壓傷預防及文件。延長照護不是把加護病房塞進背包，而是辨識最可能惡化的病人，設定重評頻率與明確後送觸發點。

轉送單要簡潔但足夠：身分與識別碼、受傷時間與機轉、初始與最新生命徵象、重要檢查、止血帶時間、氣道與胸管、輸液與血品、藥物、過敏、手術、污染狀態、下一個風險。口頭交班採固定格式並要求接收端回覆。轉送途中需要相稱能力的人員、藥物、氧氣、電力與備援路線；不能只因上級醫院名義上有能力，就把不穩定病人送上一段無法支持的長途。

2026年加薩一個創傷穩定點的報告顯示，1,928名就診者中約四成七為創傷，絕大多數到達時穩定，約八成在現場處置後離開、近兩成轉診，說明靠近社區的穩定據點可能分擔醫院負荷。但這是單一地點的描述性資料，選址、安全、轉送網路與人員能力都會影響結果，不能把比例當成普遍成效。

血液、氧氣與高耗用物資：用「消耗速度」而不是庫存數量管理

大量出血事件會在短時間消耗紅血球、血漿、血小板、纖維蛋白原、鈣與檢驗能力。血庫要知道緊急放血、樣本辨識、轉庫、冷鏈與供應中斷方案，臨床團隊則要遵守共同啟動與停止標準，避免重複叫血或病人轉走後血品無人追蹤。民眾捐血動員應由正式血液機構發布；未經協調的大量捐血者同時到院可能造成交通與人力負擔。

氧氣同樣要以流量計算。高流量鼻導管、呼吸器與手術麻醉耗氧不同；集中供氧中斷時，鋼瓶更換、固定、運輸、壓力調節與火災安全都需要人力。指定氧氣管理人員每班更新預估剩餘時間，臨床端在安全範圍內採取氧療分級與減少漏氣，而不是等到最後一支鋼瓶才通知指揮中心。

藥事與供應部門要建立高耗用清單及可接受替代品，包括止血、麻醉、鎮痛、抗生素、燒傷敷料、胸管、骨外固定、靜脈與骨內通路、檢驗與清潔用品。替代品需事先經臨床與藥事確認濃度、劑量、接頭與標示，危機時才不會發生看似相容但實際錯誤的替換。

感染控制與抗藥性：戰傷清創不是抗生素的替代品，抗生素也不是清創的替代品

延遲救治、污染、壞死組織、多次轉送、擁擠與供水不足會提高感染與抗藥性風險。基礎措施包括手部衛生、安全注射、清潔與滅菌、傷口評估、適時清創、破傷風預防、依適應症使用抗生素及採檢。不要因「戰傷很髒」就無限延長廣效抗生素；也不能因缺藥而省略必要的手術性污染控制。

醫院要維持簡化但可用的感染監測，記錄傷口培養、抗藥菌、術後感染與群聚。若實驗室能力下降，使用區域抗藥性資料與藥事／感染專家建立經驗治療階梯，並在檢驗恢復後降階。隔離區不能阻斷救命處置，但流線、個人防護與通風要在容量擴張時一併設計。

兒童、孕產婦、長者、失能者與慢性病病人不能在大量傷患中消失

兒童體型、血容量、體溫、藥物劑量與心理需求不同，應準備體重估算工具、兒科氣道與血管通路、保暖、照顧者辨識及家屬重聚流程。兒童能走不代表輕傷，可能無法準確描述症狀。孕婦創傷處置同時考慮母體復甦、孕齡、胎兒監測與產科能力；優先穩定母體，但要讓產科與新生兒團隊及早介入。

長者與多重慢性病者可能在輕微外傷後迅速失代償，抗凝血、衰弱、失智、聽視障礙與藥物中斷會影響檢傷。失能者需要輔具、溝通方式、照顧者與可及動線；不能因表達或移動困難被錯判為預後較差。透析、胰島素、氧氣、癲癇藥與精神藥物中斷可能在數天內形成新的急症，連續照護應與戰傷容量同時規劃。

家屬重聚與失蹤者查詢需要專責團隊，不宜讓臨床人員邊復甦邊接電話。保留兒童與無法表達者的照片、識別、陪同人及去向，遵守隱私與安全規範。公開傷患名單、影像或手術畫面可能傷害病人尊嚴、造成家屬誤認，也可能洩漏設施資訊。

倫理與國際人道法：醫療需要、中立、尊嚴與可說明的資源分配

依國際人道法，傷病者應依醫療需要照護，不因其身分或所屬而歧視；醫療人員、設施與運輸受保護，但必須維持醫療功能與適當識別。醫療資料、病人位置與人員名單具有高度風險，通訊與公開說明要遵守所在地法律、機構政策與最低必要原則。醫護不得參與酷刑、不人道待遇或非醫療目的的差別處置。

資源不足時，醫院需要預先核准的公平框架：使用臨床可逆性與資源效益、定期再評估、讓決策不由單一治療醫師孤立承擔，並留下可回顧紀錄。殘疾、年齡、國籍、職業、社會地位或「誰先大聲要求」都不應成為隱性捷徑。若必須限制治療，要向病人或家屬誠實說明並提供症狀緩解、照顧與尊嚴。

倫理支援團隊可在事件前把困難情境做成案例：最後一台呼吸器、唯一手術室、血液不足、工作人員家屬、媒體要求、武裝人員進院、病人拒絕轉送。目的是建立一致程序，不是預先決定個案答案。事件後回顧要保護誠實學習，區分可修正系統問題與個人故意違規。

訓練與演練：少量、重複、跨專業，並真的測試失敗

2025年烏克蘭多專業訓練計畫涵蓋進階創傷、創傷護理、兒科、院前、止血、大量傷患與CBRN，顯示戰時能力不是單一外科課程可以完成。訓練應包含醫師、護理、救護、藥事、檢驗、放射、行政、資訊、安全、清潔與後勤，因為任何一環失效都可能讓臨床停擺。課程後要安排短週期複習與現場演練，避免技能只停留在證書。

桌上推演適合測試指揮與決策，功能演練測試一個系統，例如無網路登記或氧氣中斷，全院演練則測試流線與跨部門協作。每次演練加入一至兩個真實限制即可：夜班、主要入口封閉、手機失效、兒童大量傷患、家屬湧入或發電機負載不足。演練不是表演，必須允許流程失敗，並把改善項目指定負責人與完成期限。

可量化指標包括警報到指揮啟動時間、到院到首次檢傷、再檢傷比例、唯一識別完整率、止血帶時間紀錄、重大處置延遲、手術室周轉、血品浪費、病人去向不明、人員暴露與受傷、一般急症中斷及家屬資訊回應。數字要用來找系統瓶頸，不是公開排名或責怪個人。

2025–2026 最新戰區研究帶來哪些可用、但有限的結論？

2025年Hildreth等人訪談烏克蘭醫療應變者，整理出準備與訓練、檢傷變異、通訊與團隊合作，以及心理負荷等主題。Lawry、Holcomb及Samofalov等研究從傷點到較高層級醫療、創傷系統評估、延長照護與損傷控制提出觀察。這些資料讓醫院更重視後送延遲、共同語言與反覆訓練，但多為質性、觀察或敘述研究，不能像隨機試驗一樣比較單一流程的死亡效益。

2026年戰時大量傷患計畫研究特別指出人員安全與資訊不確定性；索馬利亞WHO課程評估顯示標準化大量傷患訓練可在資源受限地區實施；加薩創傷穩定點的病例系列則顯示前端據點可能分流。這些研究的地點、威脅、病人組成與醫療層級差異很大，最適合用來提出「如果台灣也遇到這個限制，我們的計畫會在哪裡斷裂？」而不是直接複製組織名稱、床位比例或器材清單。

2026年衝突區創傷系統回顧與軍民醫療整合文章強調跨層級資料、共同訓練、能力分級和持續品質改善。可負責任的整體結論是：戰時醫療成果由安全、時間、系統與臨床共同決定；單一新器材或個人技術無法補償斷裂的指揮、供應與後送。準備應以在地風險評估、官方計畫、反覆演練及事件後資料更新為核心。

醫療機構可以從今天開始的90天行動表

小型診所、地區醫院與醫學中心的任務不同，但都能先完成「安全、指揮、聯絡、紙本、核心物資、轉送」六項盤點。計畫不必一開始就完美；必須能在夜班找到、由沒有參與撰寫的人執行，並在演練後持續修正。這才是戰時醫療韌性。

資料如何選擇、更新與更正：醫療內容審閱與資料來源政策。